Kniegelenkendoprothetik

Abb. 1: Kniegelenk (Röntgenaufnahme) mit einer medialen Arthrose (innerer Gelenkspalt), bei der die oberflächlichen Schichten des zerstörten Gelenkbereiches abgetragen und mit einem Teilersatz (mediale Schlittenprothese) versorgt wurden.

Sind die Gelenkflächen eines Patienten unwiderruflich geschädigt, so werden diese Oberflächen heute durch künstliche Gelenke (Prothesen) ersetzt. Hierbei ist das Kniegelenk neben dem Hüftgelenk das am häufigsten betroffenen Gelenk. So variabel wie der Verschleiß dort vorliegen kann, so variabel sind auch die Formen und das Ausmaß der verwendeten Prothesen, die von kleineren Modellen bis hin zu sehr ausgedehnten Formen ein modulares, zum Teil aufeinander aufbauendes, Vorgehen ermöglichen. Grundsätzlich steht dabei ein möglichst knochensparendes Vorgehen im Vordergrund, um spätere Wechseloperationen zu erleichtern und wieder möglichst langlebige Prothesen implantieren zu können. Je nach Situation, Knochenqualität und Prothesenmodell werden grundsätzlich zementfreie von zementierten Verankerungen unterschieden. Es wird eine zementfreie Befestigung bevorzugt, so dass neben einem gewünschten Verklemmungseffekt auch ein späteres Anwachsen des Knochens an die Prothese möglich wird.

Im Bereich des Kniegelenkes werden reine Oberflächenprothesen, die noch die körpereigene Bandführung verwenden, von so genannten teil- oder komplett gekoppelten Prothesen unterschieden. Sind z. B. nur einzelne Anteile des Kniegelenkes betroffen, können unikompartimentelle Prothesen (Schlittenprothesen) verwendet werden, sind beide lasttragenden Gelenkanteile betroffen, so kommen Vollprothesen zur Anwendung. Im Falle schwerer Achsdeformitäten wie beispielweise bei rheumatischen Grunderkrankungen oder aber auch nach Unfällen mit ausgeprägten Knochenzertrümmerungen werden gekoppelte Prothesen eingebracht, die auch einen zerstörten Bandapparat mit ersetzen können.

Abb. 2: Beispiel einer ungekoppelten Vollprothese (2a) mit Röntgenbild (2b).

Abb. 3: Teilgekoppelte Vollprothese (3a) mit Röntgenbild (3b).

Große Defekte, Infekte und Tumoren

Abb. 4: Röntgenbild einer Wechselprothese am Knie mit extralangem Schaft.

Liegen große Knochendefekte vor, ist häufig die Verankerung der Prothese im Knochen ein Problem. Dieser Knochenverlust entsteht auf dem Boden von Tumoren, nach Infekten oder aber auch im Rahmen von Wechseloperationen bei bereits einliegenden Prothesen. Nach kompletter Ausräumung des degenerativ, infektbedingt oder tumorös veränderten Knochens bis zum gesunden Knochen werden dann die Prothesen eingebracht und entsprechend verankert. Je nach Situation wird dabei auch ein neuerlicher Knochenaufbau mit Knochenersatzmaterialien oder körpereigenem Knochen angestrebt.

Haben sich bereits implantierte Prothesen durch eine Knocheninfektion gelockert, so wird häufig ein zweizeitiges Vorgehen gewählt. Hierbei wird in einer ersten Operation die Prothese ausgebaut und eine Reinigung des Kniegelenkes vorgenommen. Vorübergehend werden dann Platzhalter aus so genanntem Knochenzement eingebracht, die vorher ausgetestete Antibiotika absondern. Resultiert daraus nach einigen Wochen eine infektfreie Situation, wird in einer zweiten Operation eine neue Prothese eingebracht. Hierbei müssen häufig etwas größere Prothesen zu Anwendung kommen, da die ersten Operationen oftmals nicht ohne Substanzverlust vonstatten gehen.

Auch im seltenen Fall von Tumoren des Kniegelenkes können je nach Ausmaß des Tumors große Prothesen die ausgedehnten Defekte überbrücken und dem Patienten wieder eine freie Mobilisation ermöglichen. Je nach Ausgangslage erfolgt dabei eine intensive Zusammenarbeit mit den Kollegen angrenzender Fachdisziplinen.

Der Einsatz modularer Prothesen

Mit der Verbreitung der Kniegelenkersatzoperationen (Primäroperationen) nimmt auch die Anzahl an Wechseloperationen (Revisionsoperationen) zu. Da mit jeder Wechseloperation Knochensubstanz verloren geht und immer größere Prothesen verwendet werden müssen, um eine adäquate Verankerung zu erreichen, versucht man in letzter Zeit vermehrt, kleinere Prothesentypen mit hoher Rotationsstabilität, die ursprünglich für die Primärimplantation vorgesehen sind, auch im Revisionsfall zu implantieren. Man geht davon aus, dass damit mehr Knochensubstanz erhalten wird, um bei der zweiten oder dritten Wechseloperation (die mit steigender Lebenserwartung unserer Gesellschaft und höherem Anspruch an die körperliche Leistungsfähigkeit im Alter zunehmen werden) bessere Chancen für die Prothesenverankerung zu schaffen.

Unterstützung durch Navigation

Längst hat die computergestützte Navigation auch im Operationssaal Einzug gehalten. Ziel ist eine muskelschonende und zugleich noch exaktere Platzierung des Kunstgelenkes als bisher, was nicht zuletzt als Folge eine höhere Haltbarkeit des implantierten Gelenkes beinhaltet.

Abb. 5: Beispiel wie sich das zu operierende Knie dem Operateur über den Bildschirm einer computergestützten Navigation (© Stryker) darstellt.

Des Weiteren erlaubt das Navigator-Konzept eine genaue Analyse der Beinachse. Diese ist zum einen für das Implantieren selbst von Bedeutung, zum anderen gewinnt der Operateur zusätzliche Erkenntnisse, ob und inwieweit ein so genanntes „Weichteilbalancing" vorgenommen werden sollte. Darunter versteht man Eingriffe an den Muskel-Sehnen-Komplexen. Das können z. B. die Beseitigung von Muskelverkürzungen sowie weitere weichteil-korrigierende Maßnahmen sein, um ungünstige Winkelungen bezüglich der Bein-Achse (ausgeprägte X- oder O-Beinfehlstellungen etc.) positiv zu beeinflussen. Ein differenziertes Management der Weichteile hat große Effekte auf die zukünftige Stabilität, Funktion und natürlich insbesondere die Sportfähigkeit der Gelenke des Patienten. Das Kniegelenk ist von einem sehr komplizierten Bandapparat umgeben. Den gilt es während der Operation in einen idealen Spannungszustand im Sinne einer optimalen Balance zu bringen. Aufgrund dieses anatomisch schwierigen Sachverhaltes ist die präzise Einstellung dieser Bandspannung immer von großer Bedeutung.