Osteochondrale Läsion (OCL) des Sprunggelenkes

Abb 1: Die Diagnose einer osteochondralen Läsion wird zumeist am MRT gestellt. An diesem kann auch häufig das Ausmaß begleitender Fehlstellungen und Defekte des Knochens gestellt werden.


Abb 2: Intraoperatives Bild einer typischen, bereits fortgeschrittenen osteochondralen Läsion. Man erkennt, dass sich eine Knorpelschuppe von dem umgebenden Knochen abhebt. In diesem Fall musste der Innenknöchel abgelöst werden, um den Defekt zu erreichen.


Abb 3: Bei sehr großen osteochondralen Läsionen oder wenn regnerative Techniken ohne Erfolg geblieben sind, kann der Defekt durch ein Metallimplantat korrigiert werden.

Synonyme:
Osteochondritis dissecans, Osteochondrosis dissecans, aseptische Knochennekrose, Gelenkmaus, Knorpelerweichung, Knochennekrose, OD

Die Osteochondrosis dissecans ist eine Erkrankung des Gelenkknorpels und des darunter liegenden Knochens. Sie kann prinzipiell an allen Gelenken auftreten, betrifft aber hauptsächlich das Knie, den Ellenbogen und das Sprunggelenk.

Die Ursache der OCL ist bis heute nicht vollständig verstanden, jedoch muss davon ausgegangen werden, dass dem Krankheitsbild verschiedene Ursachen zu Grunde liegen. Wahrscheinlich handelt es sich primär um eine Erkrankung des unter dem Gelenkknorpel liegenden Knochens und erst sekundär um eine Läsion des Knorpels.
Dementsprechend kann die Erkrankung in verschiedene Stadien eingeteilt werden, wobei nicht gesichert ist, dass diese einer zeitlichen Abfolge unterliegen. Die Klassifikation bezieht sich heutzutage zu meist auf die Ergebnisse einer Kernspin-Untersuchung.

Es gibt verschiedene Klassifikation, die jedoch alle keine sichere Aussage über den weiteren Verlauf der Erkrankung erlauben. Die am häufigsten angewandte Klassifikation ist die von Loomer modifizierte Klassifikation von Berndt und Harty. Im Stadium 1 erkennt man im MRT ein Signal des unter dem Gelenk liegenden Knochens, im Stadium 2 erkennt man eine Läsion des darüber gelegenen Knorpels, im Stadium 3 eine vollständige Lösung des Knorpels, der aber noch an korrekter Stelle liegt, im Stadium 4 hat sich eine sogenannte Gelenkmaus gebildet und im Station 5 zeigt sich eine Zyste im Knochen unter dem Knorpeldefekt.

Durch die besondere Mechanik und Form des Gelenkes nimmt die Osteochondrale Lösion am Sprunggelenk eine besondere Stellung ein. Es müssen verschiedene Patientengruppen unterschieden werden. Wird bei Kindern und Jugendlichen bei ansonsten beschwerdefreien Patienten im Rahmen einer Röntgenuntersuchung als Zufallsbefund eine OCL diagnostiziert, bestehen gute Chancen, dass diese im Verlauf ohne besondere Maßnahmen ausheilt.

Am häufigsten sind jedoch junge Erwachsene und hier zu 2/3 Männer betroffen. In einem Großteil der Fälle lässt sich ein Umknicktrauma oder eine Instabilität des Sprunggelenkes nachweisen. Bei diesen Patienten bestehen häufig Beschwerden, die auch unter konservativen Maßnahmen, wie z. B. der Gipsruhigstellung nicht abklingen.

Bestehen nach ausgeschöpfter konservativer Therapie (Physiotherapie, Ruhigstellung z. B. in einer Orthese) weiterhin Beschwerden, sollte ein operatives Vorgehen erfolgen. Hierbei stehen für die unterschiedlichen Stadien verschiedene operative Techniken zur Auswahl. Solange der Knorpel nicht geschädigt ist, kann der Knochen unter dem Knorpel durch Anbohrungen zur Heilung angeregt werden.
Bei Ablösung des Knorpels oder starker Aufweichung, wird der erkrankte Knorpel-Knochen Bereich abgelöst und durch aufbrechen des darunterliegenden Knochens die Möglichkeit geschaffen, dass Stammzellen aus dem Knochenmark in den Defekt ausströmen und hier einen Ersatzknorpel bilden. Dieser Vorgang kann durch das Auflegen von speziellen Membranen die das Knorpelwachstum lenken reguliert werden.

Auch gibt es die Möglichkeit zuvor entnommene Knorpelzellen im Labor zu vermehren und auf den Defekt aufzubringen, siehe dazu Knorpeltherapie - Knorpelregeneration und Knorpeltransplantation

Bei größeren Zysten im Knochen müssen diese mit gesundem Knochen z. B. aus dem Becken aufgefüllt werden, um für den Knorpel ein gutes Fundament zu bilden. Leider bietet bisher keine vor der Operation durchzuführende Bildgebung (Röntgen, CT, MRT) eine sichere Aussage über das Ausmaß des Defektes, so dass häufig erst während der Operation das anzuwendende OP-Verfahren gewählt werden kann.
Häufig müssen während der Operation begleitende, häufig der Erkrankung zu grunde liegende Faktoren, wie z. B. eine Instabilität oder Achsabweichung des Fußes und Sprunggelenkes, mitbehandelt werden.

Nach der Operation schließt sich meist eine ca. 6-wöchige Phase an, bei der das Sprunggelenk nur wenig belastet werden darf, bis dann die eigentliche Rehabilitation erfolgen kann.

Bei verbleibenden Beschwerden nach vorherigen Operationen und für größere Defekt steht an unserem Haus auch die Möglichkeit Teile der Gelenkfläche mit speziellen Implantaten (sog. Hemi-Cap) zu ersetzen.
Ansonsten verbleibt die Möglichkeit eine Gelenksprothese zu implantieren, was jedoch älteren Patienten vorbehalten bleiben sollte, oder das Gelenk zu versteifen.